SKABIES

SKABIES

A.      Epidemiologi

Skabies merupakan penyakit kulit akibat infestasi dan sensitisasi yang disebabkan parasit obligat Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya di epidermis.^1,2 Skabies ditemukan di seluruh dunia dengan prevalensi yang bervariasi. Prevalensi skabies di negara berkembang sebesar 6-27%. Di Indonesia prevalensi skabies mencapai 4,60-12,95%.³  Banyak faktor yang memengaruhi angka kejadian skabies antara lain kepadatan penduduk dan higienitas. Di lingkungan yang padat penduduk, angka prevalensi skabies lebih tinggi dibandingkan lingkungan yang lebih renggang. Angka prevalensi di lingkungan higiene buruk mencapai 63%, sedangkan pada kelompok dengan higiene baik hanya berkisar 2-3%.⁴ Skabies dapat mengenai berbagai kelas sosioekonomi. Cenderung lebih banyak terjadi di daerah perkotaan yang padat penduduk. Kepadatan penduduk sangat berpengaruh dalam peningkatan insiden dan penyebaran  sarcoptes scabiei.¹Skabies biasanya menjadi wabah di komunitas yang tinggal berkelompok seperti pesantren, panti asuhan, penjara, dan pengungsian. Penyebaran tungau biasanya melalui kontak personal dari pasien ke orang lain maupun secara tidak langsung melalui peralatan yang digunakan secara bersama.

B.       Etiologi

Sarcoptes scabiei merupakan arthropoda dari ordo  Acarina yang pertama kali ditemukan sekitar tahun 1600.¹Skabies berasal dari bahasa latin scabere yang berarti menggaruk. Sarcoptes scabiei berukuran kecil dan berbentuk oval dengan punggung yang cembung dan perut yang datar. Tungau berwarna putih kecokelatan translusen dengan empat pasang kaki pada tungau dewasa. Tungau jantan memiliki ukuran 0,2-0,24 x 0,25-0,35 mm, sedangkan tungau betina memiliki ukuran yang lebih besar berkisar 0,4 x 0,3 mm.^5,6

Sarcoptes scabiei melakukan kopulasi di atas kulit. Setelah dibuahi, tungau betina akan membuat terowongan di lapisan epidermis stratum korneum sepanjang 1-10 mm dan meletakkan 2-4 butir telur sehari sampai mencapai 40-50 butir di sepanjang terowongan.² Dalam satu terowongan dapat mencapai 10-25 butir telur.²Setelah bertelur, tungau betina akan mati sampai dalam waktu sekitar 1-2 bulan. Telur akan menetas dalam 3-4 hari kemudian dan menjadi larva yang memiliki 3 pasang kaki. Larva selanjutnya menemukan folikel rambut sebagai tempat makan dan berganti kulit menjadi nimfa setelah 2-3 hari yang memiliki 4 pasang kaki.Sarcoptes scabiei membutuhkan waktu 8-12 hari untuk berubah dari telur sampai dewasa. Sekitar 10% telur akan menjadi bentuk dewasa. Tungau betina berkopulasi dengan jantan sekali untuk melanjutkan siklus hidupnya. Pada pasien skabies, dapat ditemukan sekitar 10-15 tungau.^7,8

C.      Patogenesis

Kelainan kulit akibat infestasi Sarcoptes scabiei dapat berupa papul, vesikel, urtika, dsb. Juga dapat ditemukan erosi dan ekskoriasi akibat garukan pasien. ^1,2 Gatal merupakan keluhan subjektif utama pada pasien skabies akibat sensitisasi terhadap tungau dan produknya yang dirasakan setelah 6-8 minggu setelah infestasi primer.¹Pada pasien yang sebelumnya telah mengalami infestasi primer, gejala biasanya muncul 1-3 hari pada infestasi yang kedua dan berikutnya karena pasien telah membentuk sistem imun.^9,10

D.       Gejala Klinis

Gatal merupakan keluhan subjektif pasien skabies.^1,2 Gatal biasanya dirasakan paling hebat pada malam hari karena suhu lebih tinggi sehingga aktivitas tungau meningkat.² Gatal tersebut diakibatkan sensitisasi kulit terhadap tungau maupun produknya seperti telur, kotoran, dan sekret. Garukan pasien dapat menimbulkan luka pada kulit dan dapat memicu terjadinya infeksi sekunder. Bila terjadi infeksi sekunder, dapat menimbulkan pus dan pembesaran kelenjar getah bening. Lesi tampak kemerahan, bersisik, berupa papul, nodus, kadang timbul krusta. Predileksi skabies biasanya di kulit yang tipis seperti di sela-sela jari, lateral palmar, pergelangan tangan bagian volar, siku luar, umbilikus, lipat aksila, bokong, perut bagian bawah, skrotum, penis, labia, dan areola mame. Pada anak dibawah 2 tahun, infestasi dapat terjadi pada wajah dan kulit kepala, jarang terjadi pada orang dewasa. Kadang terdapat erupsi eritematosa pada batang tubuh akibat garukan oleh penderita yang mengalami reaksi hipersensitifitas terhadap antigen Sarcotes scabiei.

Gejala khas pada skabies adalah terdapat terowongan tipis seperti benang, sedikit meninggi, lurus atau berkelok dengan panjang 1-10 mm.¹ Terowongan terbentuk akibat pergerakan tungau ke dalam stratum korneum secara horizontal.¹ Namun, terowongan sulit ditemukan pada infestasi awal tungau dan pada kulit dengan ekskoriasi akibat garukan. Diujung terowongan biasanya terdapat nodul atau vesikel. Nodul dapat tetap terlihat beberapa minggu walaupun berbagai stadium Sarcoptes scabiei tereradikasi.¹ Jika terjadi infeksi sekunder, lesi tampak polimorf. Skabies mudah menyebar sehingga mewabah di dalam satu komunitas, misalnya dalam satu keluarga, barak tentara, penjara. Diagnosis pasti skabies adalah menemukan tungau atau telur Sarcoptes scabiei menggunakan mikroskop.

E.      Diagnosis²

Diagnosis skabies dibuat atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

Menurut Raharyani (2009), pada anamnesis hal yang perlu ditanyakan antara lain:

-          Identitas pasien

Berupa nama, usia, pekerjaan, sosioekonomi, dan kebersihan. Sarcoptes scabie dapat menyerang semua kelompok usia baik dewasa maupun anak dan dapat mengenai semua golongan sosioekonomi namun lebih sering terjadi pada golongan dengan tingkat sosioekonomi yang rendah. Pekerjaan perlu dikaji untuk menilai faktor risiko skabies. Tempat yang paling sering mengalami skabies adalah di lingkungan yang kebersihannya kurang dan padat penduduk seperti asrama, penjara, panti asuhan dsb.

-          Keluhan Utama

Gatal merupakan keluhan subjektif utama pada penderita skabies. Gatal dirasakan memberat pada malam hari. Keluhan objektif dapat berupa kelainan kulit seperti bintil merah.

-          Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien biasanya mengeluh gatal yang dirasa memberat di malam hari dan timbul kelainan di kulit yang tipis seperti sela-sela jari tangan, lipat ketiak, areola mame, bokong, atau perut bawah. Dapat juga ditemukan lesi tambahan seperti erosi dan ekskoriasi akibat garukan sehingga menimbulkan gambaran yang bermacam-macam.

-          Riwayat penyakit keluarga

Pada skabies biasanya ditemukan anggota keluarga lain, partner, tetangga, dan teman yang kontak dengan pasien mengalami keluhan dan gejala yang sama.

-          Kebiasaan

Skabies dapat terjadi akibat hygiene yang buruk seperti kebiasaan mandi, mencuci tangan, penggunaan pakaian. Pada anamnesis perlu digali mengenai pola kebersihan pribadi, keluarga, maupun lingkungan sekitar.

2. Pemeriksaan fisik

Skabies disebut the great immitator karena kelainan dapat menyerupai penyakit yang lain. Lesi kulit polimorfik menyerupai dermatitis dan reaksi alergi lainnya. Namun demikian, sebagian kasus skabies didiagnosis dengan deskripsi kelainan kulit di tempat predileksi.

3. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis pasti skabies adalah dengan identifikasi tungau dan telur Sarcoptes scabiei dengan pemeriksaan mikroskop.² Sediaan dibuat dengan kerokan kulit pada lesi dengan menggunakan skapel atau dengan biopsi yang dilakukan secara superfisial. Kerokan dilakukan di ujung kunikulus yang nampak papul atau vesikel. Hasil kerokan diletakkan di atas gelas objek dan ditutup dengan gelas penutup lalu periksa di bawah mikroskop. Hasil pemeriksaan positif bila ditemukan tungau, telur, nimfa, atau skibala Sarkoptes scabiei. Namun pemeriksaan ini memiliki sensitifitas yang rendah karena tungau sulit ditemukan. Tes tinta Burrow dilakukan untuk melihat kunikulus yang dibentuk oleh tungau. Lesi dilapisi dengan tinta pena kemudian hapus dengan alkohol. Terowongan akan terlihat seperti garis tipis lurus atau berkelok. Terlihat lebih gelap akibat tinta yang masuk ke dalam kunikulus.

Gambar 4: Kunikulus

Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal skabies sebagai berikut:

1.       Pruritus nokturnal, yakni gatal pada malam hari karena terjadi peningkatan aktivitas tungau.

2.       Menyerang manusia secara berkelompok

3.       Ditemukan terowongan (kunikulus) pada tempat predileksi

4.       Ditemukan tungau pada kulit pasien

F.      Diagnosis banding

Skabies dikenal sebagai the great immitator karena memiliki gejala berupa gatal yang menyerupai penyakit kulit yang lain. Sebagai diagnosis banding yang menyerupai skabies adalah prurigo, dermatitis, reaksi gigitan serangga, pedikulosis korporis. Juga dapat dipertimbangkan psoriasi, pemfigoid bulosa, erupsi obat.^1,2

1.       Prurigo

Prurigo memiliki gejala yang hampir sama dengan skabies. Lesi berbentuk papul dan vesikel dan menimbulkan gatal. Namun biasanya predileksi pada ekstensor ekstremitas. Hal ini membedakan predileksi skabies yang cenderung mengenai kulit yang tipis seperti  di sela jari tangan, pergelangan tangan, area genital, lipat aksila dsb.

1.       Insect Bite

Morfologi kelainan kulit hampir sama dengan skabies berupa urtikaria papuler setempat di sekitar tempat gigitan.² Pada insect bite, lesi timbul setelah terjadi gigitan serangga.

1.       Pedikulosis korporis

Pasien biasanya mengeluh rasa gatal. Gatal disebabkan pengaruh liur dan ekskret kutu ketika menghisap darah. Kelainan pada kulit biasanya berupa bekas garukan.

G.       Tata laksana

Banyak faktor yang memengaruhi efektivitas pengobatan skabies seperti usia, biaya pengobatan, tingkat keparahan lesi, dan kegagalan pengobatan sebelumnya.¹ Prinsip pemilihan obat skabies adalah obat harus efektif membasmi semua stadium tungau, tidak menimbulkan iritasi pada kulit dan tidak bersifat toksik, pengobatan dilakukan pada seluruh anggota keluarga atau partner.² Obat topikal pada orang dewasa diaplikasikan di seluruh permukaan kulit terutama sela jari, area genital, dan belakang telinga, kecuali daerah wajah dan kulit kepala. Pada pasien anak dan skabies dengan krusta, area wajah dan kulit kepala juga harus diobati.¹ Gatal yang sangat hebat merupakan karakteristik skabies, dapat dikurangi dengan penggunaan antihistamin seperti diphenhydramine, hydroxyzine, cetirizine, dan promethazine. Gatal dan ruam dapat menetap sampai 2 minggu setelah eradikasi tungau sehingga perlu edukasi kepada pasien mengenai pengobatan untuk menghindari pemakaian obat yang berlebihan.

1. Permetrin

Permetrin 5% dalam bentuk sediaan krim digunakan sebagai pengobatan skabies pada pasien berusia lebih dari 2 bulan.² Permetrin bekerja pada sistem saraf tungau. Permetrin bekerja pada kanal natrium dan mengganggu fungsi saraf sehingga terjadi spasme dan kematian tungau. Aplikasi permetrin hanya sekali dengan cara dioleskan di seluruh permukaan tubuh mulai dari leher sampai sela jari kaki lalu dibersihkan 8-10 jam kemudian.²

2. Belerang endap (sulfur presipitatum) 4-20% dalam sediaan salep atau krim

Belerang endap tidak efektif terhadap Sarcoptes scabiei stadium telur. Salep dioleskan ke seluruh kulit tubuh setelah mandi setiap 24 jam. Penggunaanya tidak kurang dari 3 hari. Belerang endap dapat digunakan pada bayi yang berusia kurang dari 2 tahun. Keuntungan belerang sulfur adalah harganya murah. Namun belerang sulfur menimbulkan bau yang tidak enak dan mengotori pakaian. ²

3. Emulsi benzil-benzoas 20-25%

Benzil benzoat merupakan ester asam benzoat dan alkohol benzil. Dapat digunakan pada seluruh stadiumSarcoptes scabiei dengan bekerja sebagai neurotoksik. Dipakai selama 3 hari.² Emulsi benzil-benzoat dapat menyebabkan dermatitis iritan sehingga pemakaiannya tidak boleh berlebihan. Obat ini dikontraindikasikan pada anak usia di bawah 2 tahun dan pada wanita hamil atau menyusui.

4. Gama Benzena Heksa Klorida 1%

Gama Benzena Heksa Klorida 1% dalam sediaan krim atau losio efektif terhadap semua stadium tungau. Penngunaanya tidak boleh pada anak usia di bawah 6 tahun dan wanita hamil karena bersifat toksik terhadap susunan saraf pusat. Aplikasi hanya sekali dari leher sampai ke ujung kaki lalu dicuci bersih. Dapat diulang seminggu kemudian apabila masih terdapat gejala.² Efek samping yang dapat ditimbulkan pada sistem saraf pusat berupa kejang, sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor.

 4. Krotamiton 10% dalam krim dan losio

Krotamiton memiliki efek antiskabies dan antigatal. ² Aplikasi sebanyak dua kali sehari selama 5 hari berturut-turut dari leher sampai ke bawah. Penggunaan krotamiton dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan iritasi.

5. Ivermektin

Ivermektin merupakan obat skabies oral dengan efektivitas tinggi. Struktur ivermektin mirip dengan antibiotik golongan makrolid, namun tidak memiliki sifat antibakteri. Ivermektin saat ini digunakan sebagai pengobatan onchocerciasis dan strongyloides. Pada invertebrata, ivermektin menghalangi kanal yang menggunakan y-aminobutyric acid. Akibatnya menyebabkan paralisis dan kematian pada invertebrata. Pada mamalia, reseptor ini ditemukan di sistem saraf pusat. Pada keadaan normal, obat tidak akan menembus barier otak. Namun dapat masuk bisa barier rusak. Penggunaannya tidak boleh pada anak dibawah 5 tahun dan pada anak dengan berat badan kurang dari 15 kg, selama kehamilan dan menyusui. Dosis yang digunakan 200 ug/kg diulang 10-14 hari. Efek samping ivermektin biasanya ringan. Dapat menyebabkan hipotensi, edema laring, enselopati namun jarang terjadi.¹

H.      Prognosis

Prognosis skabies tergantung dari pemilihan obat, pemakaian obat, faktor predisposisi.² Prognosis baik bila pengobatan dilakukan secara benar dan faktor predisposisi dihilangkan. Namun apabila penyakit tidak diobati dengan benar dan faktor predisposisi masih ada seperti higinitas yang buruk, gejala akan bertahan bertahun-tahun.¹

I.      Pencegahan

Individu yang dekat dengan pasien harus menjalani pengobatan antiskabies secara serentak. Untuk mencegah penularan kembali, tempat tinggal atau rumah harus dibersihkan. Seprai, sarung bantal, handuk, pakaian dicuci dengan air panas dan dijemur dibawah matahari.¹